Quando a hérnia de disco realmente precisa de cirurgia

Você saiu da consulta com um laudo que diz “hérnia discal com compressão radicular” e a primeira pergunta que apareceu foi se vai ter que operar. É uma dúvida legítima, e ela costuma vir acompanhada de medo.

A resposta honesta é que a maior parte das hérnias de disco não precisa de cirurgia. A indicação cirúrgica não vem do tamanho da hérnia no exame de imagem, e sim de três situações: perda de força que aparece ou piora no exame físico, sinais de compressão grave que exigem conduta imediata, e dor que continua incapacitante depois de um tratamento clínico bem conduzido. Fora desses cenários, o caminho começa e muitas vezes termina no tratamento conservador.

Toda hérnia de disco precisa de cirurgia?

Não. A história natural da hérnia de disco favorece a melhora clínica: boa parte dos fragmentos herniados desidrata e reduz de volume ao longo dos meses, e a inflamação ao redor da raiz nervosa diminui junto. Isso significa que a dor pode ceder sem que nada seja retirado cirurgicamente.

Existe ainda um detalhe que muda a conversa: alteração de disco em exame de imagem é achado comum em pessoas sem dor nenhuma. Depois dos 40 anos, protrusões e degeneração discal aparecem com frequência em ressonâncias de quem nunca teve sintoma. Por isso a imagem não decide sozinha. Ela precisa corresponder ao nervo que o exame físico aponta e ao trajeto de dor que você descreve.

Quais sinais indicam cirurgia com urgência?

Há um grupo pequeno de situações em que a avaliação precisa acontecer no mesmo dia, sem esperar resposta de medicação. A principal é a síndrome da cauda equina, quadro em que a compressão atinge o conjunto de raízes nervosas na parte baixa do canal vertebral. Os sinais de alerta são:

• Dificuldade para urinar, retenção de urina ou perda de controle do esfíncter.
• Dormência na região do períneo e da parte interna das coxas, a chamada anestesia em sela.
• Perda de força nas duas pernas ao mesmo tempo.
• Dor lombar intensa acompanhada de febre, perda de peso sem explicação ou histórico recente de infecção.

Fora desse grupo, existe a perda de força progressiva em uma perna só: o pé que começa a tropeçar em degrau, a dificuldade de subir na ponta dos pés, a queda do pé ao caminhar. Quando o exame físico documenta que essa força está diminuindo de uma consulta para a outra, a cirurgia entra em discussão mais cedo, porque o objetivo passa a ser preservar a função do nervo.

Quanto tempo esperar antes de considerar a cirurgia?

Para a hérnia com dor que irradia sem perda de força relevante, a referência clínica usual é um período de tratamento conservador entre seis e doze semanas, com reavaliação ao longo do caminho. Esse intervalo não é uma regra fixa: ele depende da intensidade da dor, de quanto a sua rotina está comprometida, da resposta às medicações e do nível da coluna envolvido.

Tratamento conservador aqui não é repouso e analgésico. Envolve controle medicamentoso da dor neuropática e da inflamação, fisioterapia direcionada ao nervo acometido, ajuste de atividade e, quando a dor não cede, procedimentos guiados por imagem como o bloqueio radicular. Esse bloqueio tem valor duplo: alivia e, ao mesmo tempo, confirma qual raiz está gerando o sintoma.

Se depois desse período conduzido a dor continua limitando trabalho, sono e vida cotidiana, a balança começa a pesar para o lado cirúrgico. Não porque o tempo acabou, mas porque já existe informação suficiente sobre como aquele nervo está se comportando.

O que o exame precisa mostrar antes de operar?

A indicação cirúrgica se sustenta em três informações que precisam apontar para o mesmo lugar. A primeira é a história clínica: onde a dor começa, por onde ela desce, o que piora e o que alivia. A segunda é o exame físico, com testes objetivos como a elevação da perna estendida, pesquisa de reflexos, teste de força por grupo muscular e mapa de sensibilidade. A terceira é a ressonância magnética, que mostra o nível do disco, o lado, o tipo de hérnia e o grau de compressão da raiz.

Quando essas três informações coincidem, a cirurgia tem um alvo definido. Quando elas divergem, operar é mais provável de não resolver a dor, porque a origem do sintoma pode não ser aquela imagem. É essa conferência que orienta as opções de tratamento da hérnia de disco, e não o adjetivo que apareceu no laudo.

Como é a cirurgia quando ela é indicada?

Quando há indicação, a abordagem atual é a cirurgia minimamente invasiva. O princípio é chegar até o fragmento de disco que comprime a raiz por uma incisão pequena, com auxílio de magnificação e de imagem intraoperatória, preservando músculo, ligamento e estrutura óssea ao redor. Em parte dos casos a técnica é feita por via endoscópica, com acesso por um canal de trabalho estreito.

A diferença em relação à cirurgia aberta tradicional está na agressão aos tecidos ao redor, o que tende a se refletir em menos dor no pós-operatório imediato e em reabilitação mais precoce. A magnitude desse ganho varia com o nível operado, o tipo de hérnia, a idade e as condições clínicas de cada pessoa, e nenhum procedimento é isento de riscos. Existem também situações em que a via aberta continua sendo a escolha mais adequada, e isso faz parte do planejamento.

A decisão de operar uma hérnia de disco é compartilhada entre médico e paciente, tomada depois de entender qual estrutura causa o sintoma e o que já foi tentado. Cada caso é avaliado individualmente. Se você convive com uma dor que irradia para a perna ou recebeu uma indicação cirúrgica e quer entender os critérios por trás dela, agende uma avaliação no Instituto Rile, em Belém.